TID et steg videre: Fra arbeidsmetode til felles faglig rammeverk

Bakgrunn, behov og formål

Etter implementering av TID-modellen i mange kommuner i Nordmøre og Romsdal , utforsker vi nå hvordan modellen kan brukes som et felles språk og en felles arbeidsmetodikk på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten.

Tidligere arbeid har vist at TID gir ansatte i kommunene en strukturert og kunnskapsbasert arbeidsmetode. I dette prosjektet bygger vi videre på disse erfaringene og undersøker hvordan TID kan brukes som et felles rammeverk i samhandling mellom kommune, alderspsykiatri og palliative tjenester.

Personer med demens utvikler ofte atferdsmessige og psykologiske symptomer (APSD) som kan være krevende å forstå, vurdere og følge opp. Oppfølgingen involverer ofte både kommunale tjenester og spesialisthelsetjenesten. Samhandlingen kan imidlertid være utfordrende når tjenestene bygger på ulike arbeidsformer, begreper og vurderingsgrunnlag.

Metode

Prosjektet bygger på erfaringene fra arbeidet med TID-modellen i kommunene. Målet er å styrke samarbeidet mellom kommunehelsetjenesten, alderspsykiatrien og palliative tjenester slik at personer med demens får en best mulig oppfølging gjennom hele sykdomsforløpet.

For å få bedre innsikt undersøker vi hvordan dagens oppfølging fungerer, hvilke utfordringer som oppstår i samarbeidet mellom tjenestene, og hvor det er behov for forbedringer. Vi ser på hvordan personer med demens følges opp av de ulike tjenestene, og hvordan tjenestene samarbeider når behovene endrer seg.

Ansatte fra kommuner og sykehus deltar i felles opplæring, fagseminarer og arbeidsmøter. Sammen deler de erfaringer og utvikler en felles forståelse av utfordringer og mulige løsninger. Som en del av prosjektet utvikles en felles oversikt over pasientforløpet og samarbeidet mellom tjenestene. Denne skal synliggjøre roller, ansvar, kontaktpunkter og områder der samarbeidet kan forbedres. Arbeidet skal munne ut i forslag til felles begreper, samarbeidsrutiner, kommunikasjonsformer og arenaer for faglig dialog og kunnskapsdeling.

Veien videre

Målet er å etablere TID som et felles faglig rammeverk for oppfølging av personer med demens og komplekse behov på tvers av kommune- og spesialisthelsetjenesten. Prosjektet skal gi grunnlag for mer helhetlige pasientforløp og bedre samhandling i møte med APSD. Erfaringene og verktøyene som utvikles i prosjektet skal forankres i Helsefellesskapet Møre og Romsdal og bidra til videre spredning og implementering av TID i ordinær praksis.

Samarbeidspartnere

Molde kommune, Alderspsykiatrisk avdeling ved Sykehuset Nordmøre og Romsdal, Palliativt team Sykehuset Nordmøre og Romsdal, Sykehuset Nordmøre og Romsdal og Helseinnovasjonssenteret. Prosjektet er forankret i Helsefellesskapet Møre og Romsdal. Deltakere: Pasientsentrert helsetjenesteteam (PSHT) kommunene Kristiansund, Hustadvika, Aukra, Rauma, Averøy, Gjemnes, Smøla, Vestnes, Tingvoll, Sunndal, Aure

Kontaktpersoner

Forskningsrådgivere Trude Nordskag og Terese Nerbøvik.